Εξελίξεις των επεμβάσεων Αορτοστεφανιαίας Παράκαμψης...του Α.Ρουμπελάκη*

 

Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη ή bypass είναι μια επέμβαση, η οποία εφαρμόζεται στα άτομα που πάσχουν από σοβαρή στεφανιαία νόσο και βοηθάει στη βελτίωση της ροής του αίματος στις στεφανιαίες αρτηρίες της καρδιάς. Πρόκειται για χειρουργική αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου, για την οποία άλλες θεραπευτικές επιλογές είναι η αγγειοπλαστική με εμφύτευση stent, και η φαρμακευτική αγωγή. Η επιλογή μιας συγκεκριμένης θεραπευτικής προσέγγισης εξαρτάται από τις ειδικές ενδείξεις κάθε ασθενούς, είναι πάντα σύμφωνη με τις εθνικές και διεθνείς οδηγίες των αντίστοιχων καρδιολογικών εταιρειών και διενεργείται από εξειδικευμένους χειρουργούς, καρδιοχειρουργούς για την περίπτωση του bypass ή από επεμβατικούς καρδιολόγους, στην περίπτωση της αγγειοπλαστικής. Για το bypass και τις εξελίξεις πάνω στη χειρουργική διαδικασία, απαντά στις ερωτήσεις του BIO Magazine ο Απόστολος Ρουμπελάκης*, Καρδιοχειρουργός του University Hospital Network, στο Τορόντο.

Κύριε Ρουμπελάκη, σε ποιες περιπτώσεις οι επεμβάσεις Bypass θεωρούνται ενδεδειγμένες;
Οι επεμβάσεις Αορτοστεφανιαίας Παράκαμψης –τα γνωστά σε όλους μας bypass- αποτελούν εδώ και χρόνια εγχειρήσεις ρουτίνας για την αντιμετώπιση της Στεφανιαίας Νόσου, ιδίως της νόσου
στελέχους ή πολλαπλών αγγείων, όπου η θεραπεία με αγγειοπλαστική  (stents) φαίνεται να έχει υποδεέστερα, μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Οι επεμβάσεις αυτές αποτελούν και την πλειοψηφία των καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων ενηλίκων παγκοσμίως.
Η κλασσική, χειρουργική τεχνική, από τη δεκαετία του ’80, για τις επεμβάσεις αυτές περιλαμβάνει τη χρήση μηχανήματος εξωσωματικής κυκλοφορίας, τη χρήση μοσχευματών φλεβικών και αρτηριακών (συνηθέστερο αρτηριακό μόσχευμα είναι η αριστερή έσω μαστική αρτηρία), ενώ η προσπέλαση γίνεται με τομή στη μέση του στέρνου.

 

Αποτελεί το bypass ασφαλή μέθοδο αντιμετώπισης της σοβαρής στεφανιαίας νόσου, όταν αφορά ηλικιωμένα άτομα, με πιθανή συννοσηρότητα;
Με την πάροδο των ετών, οι παραπάνω τεχνικές εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται ακόμα και σήμερα, έχοντας αποδείξει μακροπρόθεσμα πλέον ότι ειναι ασφαλείς ακόμα και σε υπερήλικες ή και σε ασθενείς με πολλαπλές συνοδές παθήσεις. Στο δυτικο κόσμο ή μέση θνησιμότητα μετά από επεμβάσεις bypass κυμαίνεται στα επίπεδα του 1-2% από 10-15% που βρισκόταν στο παρελθόν.
Εφαρμόζονται νέες χειρουργικές τεχνικές στο bypass;
Εκτός από την κλασσική μορφή της επέμβασης, έχουν χρησιμοποιηθεί, κατά καιρούς, τεχνικές που προσδοκούν να βελτιώσουν ακόμα περισσότερο τα παραπάνω εξαιρετικά αποτελέσματα. Αυτές έχουν να κάνουν κυρίως με το είδος των μοσχευμάτων που θα χρησιμοποιηθούν, τη χρήση ή όχι μηχανήματος εξωσωματικής κυκλοφορίας καθώς και την οδό προσπέλασης. Με τον τρόπο αυτό γίνεται μια προσπάθεια, από τη μία μεριά, να διατηρηθούν τα άριστα, άμεσα μετεγχειρητικά αποτελέσματα της κλασσικής επέμβασης και παράλληλα, να μειωθεί ο χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο, να μειωθεί η νοσηρότητα, να γίνει άμεση κινητοποίηση του ασθενούς με το κατά το δυνατόν λιγότερο πόνο και μικρότερο τραύμα και το κυριότερο να διαρκέσει η βατότητα των μοσχευμάτων όσο το δυνατόν περισσότερο.
Όσον αφορά τα μοσχεύματα, έχει πλεον αποδειχθεί ευρέως ότι η χρήση όσο το δυνατόν περισσότερων αρτηριακών μοσχευμάτων (ιδίως αριστερής και δεξιάς έσω μαστικής) υπερέχει στη μακροπρόθεσμη επιβίωση των ασθενών συγκριτικά με τη χρήση φλεβικών μοσχευμάτων. Έτσι, ειδικά σε ασθενείς νεότερους των 65 - 70 ετών, η χρήση τους επιβάλλεται, εφόσον δεν υπάρχουν σχετικές αντενδείξεις.
Είναι περισσότερο ασφαλείς οι επεμβάσεις bypass με πάλλουσα καρδιά;
Οι επεμβάσεις bypass με πάλλουσα καρδιά, χωρίς τη χρήση μηχανήματος εξωσωματικής κυκλοφορίας (off-pump cabg) αποτέλεσε και αποτελεί μήλον της έριδος ανάμεσα στους καρδιοχειρουργούς, από τη δεκαετία του ‘90. Πολλές ερευνητικές μελέτες έχουν δημοσιευθεί, η σύνοψη των οποίων δείχνει ότι στην περιεγχειρητική και πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, δεν υπάρχει ουσιαστική διαφορά μεταξύ των δύο τεχνικών. Μακροπρόθεσμα, όμως, υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι οι επεμβάσεις on-pump πιθανόν να υπερτερούν. Πρέπει να λάβει κανείς υπόψιν ότι οι επεμβάσεις bypass με πάλλουσα καρδιά αποτελούν συχνά τη μόνη επιλογή σε συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών, όπως σε αυτούς με εκτεταμένη αθηρωμάτωση της αορτής, ενώ απαραίτητο προαπαιτούμενο είναι η σχετική εκπαίδευση της χειρουργικής και αναισθησιολογικής ομάδας.

 

Η στερνοτομή, όσο και αν φαίνεται απλή, αποτελεί έναν πρόσθετο φόβο για τους ασθενείς.
Η προσπέλαση με μέση στερνοτομή, αν και γενικά είναι καλώς ανεκτή, σε εξειδικευμένα κέντρα και σε επιλεγμένες κατηγορίες ασθενών αποφεύγεται. Στους ασθενείς αυτούς πραγματοποιούνται ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές με χρήση μικρών τομών για να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα. Η λήψη των έσω μαστικών γίνεται θωρακοσκοπικά ή και ρομποτικά, ενώ συχνά επιστρατεύονται stents για την ολοκλήρωση της επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου (υβριδικό bypass). Οι νεότερες αυτές τεχνικές είναι πολλά υποσχόμενες και στοχεύουν στο καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα, αλλά κυρίως στην ταχύτερη επάνοδο στη δραστηριότητα μετεγχειρητικά, με  αποτελέσματα που να προσεγγίζουν αυτά της κλασσικής επέμβασης και με όσο το δυνατόν μικρότερο χειρουργικό τραύμα. Απαιτούν όμως, εμπειρία από πλευράς χειρουργού και συγκεκριμένες υποδομές από πλευράς νοσοκομείου, ενώ σίγουρα δεν μπορούν να εφαρμοστούν σε όλους τους ασθενείς. Παράλληλα, ενώ οι αρχικές μελέτες φαίνονται αισιόδοξες, πρέπει οι τεχνικές αυτές να αποδείξουν την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια τους σε βάθος χρόνου.
Συμπερασματικά, οι επεμβάσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης είναι στο επίκεντρο συνεχούς εξέλιξης και βελτιώσεων. Ο σύγχρονος καρδιοχειρουργός έχει στη φαρέτρα του πολλές επιλογές και ποικιλία τεχνικών. Έτσι, μπορεί να εξατομικεύσει την επέμβαση σε κάθε περιστατικό ξεχωριστά, έτσι ώστε να επιτύχει το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.


*Απόστολος Ρουμπελάκης
Καρδιοχειρουργός
University Hospital Network, Toronto- Canada
Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών